اثرات نا به جاي تجويز آنتيبيوتيكها در تشخيص مالاريا
سرآغاز
با اينكه برنامه ريشه كني مالاريا در بسياري از كشورها اجرا شد اما هنوز سالانه 1.5 تا 2.7 ميليون نفر در اثر ابتلا به اين بيماري جان خود را از دست ميدهند (9).
قبل از شروع مبارزه با مالاريا در ايران نيز در اغلب نقاط كشور اين بيماري وجود داشته و ساليانه بين 4 تا 5 ميليون نفر مبتلا به اين بيماري ميشدهاند (7).
در حال حاضر قسمت اعظم كشور از مالاريا پاك شده است و كانون عمده بيماري فعلاً جنوب شرقي ايران شامل استان: هرمزگان، سيستان و بلوچستان و قسمت گرمسيري استان كرمان ميباشد.اما چون در مناطقي كه قبلا بيماري اندميك بوده عمليات مبارزه با پشه آنوفل قطع شده است،احتمال آلودگي در اين مناطق را نميتوان ناديده گرفت. لذا در هر گونه طب نامشخص پزشك بايد احتمال آلودگي به مالاريا در كودكان را مد نظر قرار دهد (7) و قبل از تشخيص قطعي از تجويز نابه جاي آنتي بيوتيك پرهيز كند. مالاريا معمولاً به دنبال گزش پشه آنوفل ماده انتقال پيدا ميكند اما ممكن است كه به دليل عبور از جفت، تزريق خون (6) يا استفاده از سرنگ آلوده نيز انتقال يابد. در اين سه مورد اخير بخش غير جنسي سيكل زندگي انگل يعني شيزوگوني اگزو اريتروستيك وجود ندارد (3).
كودكان به دليل آسيبپذيري بيشتر نسبت به مالاريا در درجه اهميت بالاتري برخوردار هستند. مالارياي مادرزادي در نوزاداني كه مادرانشان چندين سال قبل دچار مالاريا بودهاند، ديده شده. در يك مورد مالارياي مادرزادي به دليل ابتلا به پلاسموديوم مالاريه در نوزادي كه مادرش 25 سال قبل از مهاجرت به آمريكا دچار مالاريا بوده، گزارش شده است (5). كودكان مبتلا به مالاريا به دو دسته تقسيم ميشوند:
1. گروهي كه به دليل تماس قبلي، مصونيت نداشته يا مصونيت كمي دارند و در صورت عدم درمان به شدت بدحال ميشوند.
2. گروهي كه به دليل عفونت مكرر مالاريايي از اوايل زندگي تا 10 سالگي تحمل زيادي پيدا كردهاند. همچنين به نظر ميرسد كه فاكتورهاي ارثي شدت بيماري را تحت تاثير قرار ميدهند. اين تحمل بيشتر در نسل افريقايي ديده ميشود (2).
در كودكاني كه مصونيت ندارند، معمولاً نشانههاي باليني 15_8 روز پس از عفونت ظاهر ميشود. بروز تب ممكن است تدريجي و در ظرف 1 تا 2 روز و يا با شروع ناگهاني و درجه حرارت بالا 40.6˚c يا بيشتر همراه با لرز يا بدون لرز پرودرمال ميباشد. پس از مدتي دما به حالت طبيعي برگشته و تعريق رخ ميدهد. شكايتهايي مثل سردرد، تهوع، درد ژنراليزه خصوصاً در پشت و گاه شكم عنوان ميشود (2).
ضايعات هرپسي دهان كم و بيش ديده ميشود و ممكن است تعداد گلبولهاي قرمز و ميزان هموگلوبين سريعاً كاهش يابد. تشنج و كما از نشانههاي مغزي ميباشند. يافتههاي نرولوژيك آن در شيرخواران و كودكان به صورت علايم افزايش فشار داخل جمجمه (ICP) و اختلالات قرنيه در نرون محركه فوقاني و Brain stem ديده ميشود. مايع نخاعي طبيعي است مگر آنكه در موارد نادر عفونت ويروسي يا باكتريال اضافه شده باشد (2).
اختلالات كليوي به صورت اليگوري و گاه آنوري ممكن است رخ دهد. سندرم نفروتيك در كودكان ساكن مناطق مالاريا خيز همراه پلاسموديوم مالاريه ديده ميشود و پيشآگهي بدي دارد. تب ادرار سياه (Black Water Fever) در اثر پلاسموديوم فالسيپاروم ديده ميشود كه امروزه به ندرت ديده ميشود (11). هنگامي كه مالاريا با عوارض مغزي همراه باشد بيمار ممكن است دچار هيپوگليسمي شود و چنانچه به موقع درمان نشود ممكن است منجر به مرگ گردد (10).
هرچند عوامل مختلفي از قبيل نحوه و زمان گرفتن اسمير و مهارت بيننده لام ميتواند در منفي بودن لام بيماران مبتلا به مالاريا تاثير بگذارد، اما به نظر ميرسد استعمال نا به جاي آنتي بيوتيكها در اين مورد از علل مهم باشد. بعد از مسئله مقاومت به كلروكيين توجه به استعمال داروهاي ديگر از جمله آنتيبيوتيكها جلب شد. اگر آنتيبيوتيكهايي مثل اريترومايسين به تنهايي در بيماران مالاريايي تجويز گردد، اثر كند و نا چيزي روي انگل خواهد داشت. در حاليكه اگر همراه كلروكين مصرف شود داراي اثر سينرژيسم (synergism) خواهد بود.
در باكتريها تتراسايكلين، كليندامايسين و اريترومايسين بر روي سنتز پروتئين ريبوزوم اثر ميكند در حاليكه در مالاريا مكانيسم اثر ظاهراً روي ميتوكندريهاي پلاسموديوم ميباشد (8). كندي اثر در اينجا به اين دليل است كه تكثير ميتوكندري تنها در قسمت محدودي از سيكل سلولي صورت ميپذيرد. دليل اثر سينرژيسم آنتيبيوتيك با كلروكين افزايش قابليت نفوذ ميتوكندريها براي آنتيبيوتيك به علت تاثير كلروكين ميباشد.
يافتهها
شايعترين علايم بيماران مراجعه كننده تب و رنگپريدگي بوده است. هپاتومگالي و اسپلنومگالي در مرتبه بعدي قرار داشتند. از نظر آزمايشگاهي در اكثر بيماران (8) مورد ESR و شمارش رتيكولوسيتها بالا بوده است و تمام كشتهاي خون و ادرار منفي بودهاند. سه تن از بيماران معرفي شده كه اعضا يك خانواده بودند سه الي 4 هفته قبل از بيماري سابقه مسافرت به ماكو داشته و آنتيبيوتيكهاي مختلف از قبيل پنيسيلين و آمپيسيلين با دوزهاي معمول قبل از بستري شدن در بيمارستان دريافت نمودهاند كه موثر واقع نشده و هر سه كودك با تب و كمخوني در بيمارستان بستري شدند. يكي از كودكان شيرخواره 8 ماههاي بود كه به علت كمخوني شديد دو بار نياز به تزريق خون پيدا كرد. ساير بيماران هم آنتيبيوتيكهاي مختلف از قبيل پنيسيلين، آمپيسيلين، اريترومايسين و سفالوسپورين با دوزهاي مناسب به طور سرپايي و يا در موقع بستري بودن در مراكز درماني ديگر دريافت نمودهاند. بعد از چند بار آزمايش خون از نظر مالاريا بالاخره با ديدن پارازيت در اسمير خون محيطي تشخيص مالاريا محرز گرديد.
گفتگو و بهره پاياني
هنگامي كه در تبهاي نامشخص با تشخيص احتمالي عفونت باكتريال با تجويز آنتيبيوتيكها استفاده ميشود، چنانچه بيمار مبتلا به مالاريا باشد تاثير نا چيزي بر مالاريا دارد ولي تشخيص مالاريا را كه بايد با روئيت انگل مالاريا در خون محيطي محرز گردد به واسطه سركوب موقت انگل در خون محيطي دچار اشكال خواهد نمود. به طوري كه در اغلب بيماران بعد از چند بار آزمايش اسمير مالاريا مثبت گزارش شده است كه به احتمال قوي به علت همين پديده ميباشد و چه بسا ممكن است بيماري ناشناخته باقي بماند. لذا توصيه ميشود در مورد تبهاي نامشخص در اطفال احتمال ابتلا به مالاريا در نظر گرفته شود و از تجويز نا به جاي آنتيبيوتيكها كه ميتوانند باعث كاهش يا محو شدن موقت انگل مالاريا در خون محيطي گردد خودداري شود.
انگل شناسي